Teve tratamento negado pelo plano de saúde? Conheça seus direitos!
Dra. Deborah Ravani – advogada especialista em Direito de Família, Cível e Consumidor
Entre os principais desafios dos usuários de plano de saúde, a negativa de cobertura de tratamento, exames e cirurgias lideram as reclamações. Na hora que os pacientes mais precisam, acabam sendo surpreendidos com a recusa do plano em autorizar o seu tratamento, sob a alegação de que não está no rol da ANS.
De acordo com a lei 9.656/98, a regra sempre, sempre foi pela taxatividade do rol da ANS, ou seja, os planos só estariam obrigados a custearem os procedimentos elencados neste rol. Sucede-se que, essa lei sofreu algumas alterações pela lei 14.454/22, a qual tornou o rol exemplificativo, isto é, obrigando os planos de saúde a cobrir tratamentos que não estejam nele, desde que preencham critérios técnicos específicos.
Acerca da legalidade da negativa de cobertura, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou o entendimento de ser considerada abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Ainda que o rol fosse taxativo, a recusa de custeio de procedimento que não estivesse no rol é considerada abusiva e fere a própria natureza do contrato, à luz do art. 51, § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor.
Sendo assim, o usuário que for vítima dessa prática, poderá recorrer administrativamente junto a ANS para solicitar a revisão da negativa e ainda recorrer ao judiciário, ciente de que, cada caso dependerá de uma análise minuciosa das documentações, de modo a comprovar se o paciente se encaixa nos requisitos.
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